急診醫學重點總結 急診醫學筆記(期末考研復試)

本站小編 免費考研網/2020-05-11/0

急診醫學筆記

——2012 級臨床五年五班整理
Chapter1 緒論
1.    急診醫學:是一門臨床醫學專業,其主要任務:對不可預測的急危。òY)、創傷,以及患者自認為患病初步評估判斷、急診處理、治療和預防,或對人為及環境傷害給予迅速的內、外科及精神心理救助
2.    急救:表示搶救生命,改善病況和預防并發病時采取的緊急醫療救護措施。
急診:是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查、察看和診斷他的病與傷及應急的處理。3.急診醫療體系:包括院前急救,醫院急診科急救和各監護或強化醫療病室
(1)    院前搶救
(2)    醫院急診
    生命垂;颊呖滩蝗菥彽亓⒓磽尵,心肺復蘇
    有致命危險危重者 5~10 分鐘內接受病情評估和急救措施
    暫無生命危險急癥者 30 分鐘內急診檢查及急診處理
    普通急診患者 30 分鐘至 1 小時予急診處理
    非急診患者可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治
(3)    危重病監護
Chapter2 心肺腦復蘇
1.    基本概念
(1)    心跳驟停/心臟驟停(Cardiac arrest ):各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停,其中心臟自身病變以冠心病最為多見。
(2)    猝死(Sudden death):指平時看來健康者或病情穩定的病人,突然意外的自然死亡。不包括各種人為因素如創傷、自殺、他殺、手術及麻醉等意外所致。心臟性猝死指未能預料的于突發心臟癥狀 1 小時內發生的心臟原因死亡。
(3)    臨床死亡: 自主呼吸和循環停止,大腦活動暫時停止,處于死亡的早期,但尚未到不可逆的階段(一般情況心跳停止 4~6 分鐘內),及時正確地進行 CPR,腦及其它臟器功能可望恢復到心跳呼吸停止前的水平
(4)    生物學死亡: 臨床死亡期未行 CPR 或CPR 失敗,機體所有組織相繼死亡,并發生組織自溶
(5)    腦死亡:為全腦功能的不可逆停止和神經壞死。臨床表現為無自主呼吸,無任何意識及反射活動,全身肌肉無張力,僅靠升壓藥物維持循環,無任何腦電活動。
(6)    社會死亡:指 CPR 成功而腦復蘇不完全,處于昏迷狀態,腦的某些低級功能和反射活動存在,成為植物人
(7)    心肺復蘇/心肺腦復蘇(CPR / CPCR):CPR 是指對心臟驟停/猝死的急救過程,是搶救生命最基本的醫療技術和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正 VF/ VT,及藥物治療等。 又稱心肺腦復蘇/CPCR
(8)    心臟驟停的時間:發生心臟驟停的即刻至搶救開始之前的時間為心臟驟停的時間。
(9)    心肺腦復蘇的安全時限:系指大腦皮層耐受完全性缺血缺氧的最長時間,而并非心臟能否復跳的時限。一般認為,安全時限為 4~6 分鐘,在此時限內搶救成功,則大部分可無任何后遺癥
2.    心臟驟停的臨床表現
①突然意識喪失(常伴抽搐);
②大動脈搏動消失(頸動脈、股動脈);
③呼吸短續、呈嘆息樣,隨即停止;
④瞳孔散大;
⑤蒼白或紫紺明顯,二便失禁。
 
⑥心電圖表現:心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈電活動、心電靜止3.現代心肺復蘇術
心肺腦復蘇一般分為三個階段:現場復蘇/基本生命支持(BLS)、進一步生命支持/高級心血管生命支持(ALS/ACLS)、后續生命支持(PLS—以腦為重點的加強醫療)
(1)    BLS:包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術和方法,其歸納為初級 A、B、C、D。BLS 包含生存鏈(早期識別、求救;早期 CPR;早期電除顫和早期高級生命支持)中的前三個環節
1)判斷反應:判斷患者意識通過動作或聲音刺激,如拍患者肩部或呼叫,觀察患者有無語音或動作反

2)    啟動 EMSS
3)    開放氣道及檢查呼吸
呼吸的觀察:眼看患者胸部有無上下活動;用手掌放在病人鼻孔前面感受氣息或聽病人呼吸的氣流聲;
(要求在 10 秒鐘之內完成) 4)人工呼吸
    推薦人工呼吸的方式:口對口呼吸,球囊-面罩通氣和通過已建立的人工氣道通氣。
    每次人工吹氣的時間應超過 1 秒
    潮氣量要足以產生明顯的胸廓起伏
    人工呼吸時不可太快或太過用力。
    如果已經建立人工氣道,并且有二人進行 CPR,則每分鐘通氣 8 至 10 次,不必考慮通氣與胸外按壓的同步。實施通氣時不應停止胸外按壓
5)檢查脈搏
成人應觸診頸動脈,示指、中指指腹觸及喉結,然后向外側輕輕滑動 2-3 厘米6)胸外按壓
按壓的幅度為大約 4~5 厘米。每次壓下后應使胸廓完全彈回,以利于血流返回心臟推薦的按壓頻率(速度)為 100 次/分鐘
按壓/放松時間:50%
成人不論單人還是雙人操作,推薦的按壓-通氣比率為按壓/呼吸比為 30:2;兒童、嬰兒雙人 CPR 時采用的比率為 15:2
7)除顫:雙向波除顫比單向波更有效,所用的能量低(120-200J)。單相波除顫儀首次和再次均選擇
360J。
※國際心肺復蘇指南 2005 年變化的主要目的是通過更為早期高質量 CPR,能使心臟驟;颊呱媛实靡蕴岣撸
1)    四早生存鏈:早識別與呼叫、早 CPR、早電極除顫、早高級生命支持
2)    有效的心臟按壓:有力和快速地按壓,100 次/分,按壓后使胸廓完全恢復正常位置.CPR 按壓/通氣比單人,雙人均為 30:2.
3)    注重有效通氣,避免過度吹氣(每次吹氣 1-2 秒)以胸廓起伏為標準.
4)    電擊除顫:提倡需除顫時為一次電擊后,立即行 CPR 電擊除顫,主張低能量雙相波 120J-200J
5)    首選心肺復蘇藥物:腎上腺素(成人均用 1mg/次靜注)+納洛酮可提高心肺復蘇率.血管加壓素引起高度重視.阿托品,可達龍也常用.靜脈給藥優于氣管給藥.
6)注重早期腦的復蘇
8)    CPR 有效的指征
    患者口唇、面色開始轉紅,
    頸總動脈、股動脈可觸到搏動,
    瞳孔由大變小、對光反射恢復, 逐漸恢復自主呼吸,
 
吞咽動作出現、有眼球活動、甚至手腳開始活動。
    以摸到大動脈搏動(血壓至少達 60mmHg)為人工循環有效的標志。9)終止 CPR 的指征
復蘇成功
心臟死亡或腦死亡:通常心肺復蘇持續 30 分鐘~1 小時心跳不能恢復(心臟死亡),或心跳雖已恢復但達到腦死亡標準時可終止復蘇。
(2)    高級生命支持(ALS)
高級 A、B、C、D:A—人工氣道/氣管插管;B—機械通氣; C—建立液體通道,使用血管加壓藥物及抗心律失常藥;D —尋找心臟驟停的原因。
1)    建立靜脈通道:CPR 時的給藥途徑首選靜脈
2)    藥物治療
    腎上腺素:心臟復蘇的首選藥物。標準劑量為成人 1mg/次靜注,兒童 0.01mg/kg。用藥間隔3~5 分鐘
    血管加壓素
    阿托品
    胺碘酮:室顫/無脈性室速抗心律失常藥首選胺碘酮。
    利多卡因:僅考慮為胺碘酮的替代藥物。
    鎂離子:鎂離子可有效終止長 QT 間期引起的尖端扭轉型室速,但對QT 間期正常的室速無效。碳酸氫鈉:目前主張糾酸的原則是有效機械通氣為主,碳酸氫鈉不主張在 CPR 中常規使用,納洛酮
(3)    后續生命支持(PLS):即以腦為重點的加強醫療
(4)    (4)
Chapter3 休克
1.    概論
系指各種致病因素作用引起有效循環血容量急劇減少,導致器官和組織微循環灌注不足,致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。根據病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克和神經源性休克。
2.    病理生理機制
休克早期    休克中期    休克晚期
阻力血管痙攣,容量血管    血管平滑肌反應性下降    血管反應性進行性下降
收縮,真毛細血管網關閉    微血管的收縮逐漸減退→    微血管弛緩呈麻痹擴張
血流通過直接通路或短路    毛細血管后阻力》前阻力    毛細血管血流停滯,且出現
回流→少灌少流,灌少于    部分臟器中毛細血管開放    無復流現象
流,缺血缺氧    →血流淤滯→灌而少流,    部分病人可并發 DIC,MODS
    灌大于流,淤血性缺氧    不灌不流,對血管活性藥物
        失去反應
3.    臨床特點
(1)    臨床分期
1)休克代償期:精神緊張、煩躁,面色蒼白、手足濕冷,心動過速,脈壓減小、尿量減少
2)休克抑制期:神志淡漠、反應遲鈍,口唇發紺、皮膚花斑,血壓下降、脈壓更小,無尿、代謝性酸中毒、DIC
(2)    臨床分級
臨床表現    輕度    中度    重度    極重度
神志    神清、焦慮    神清、表情淡漠    意識模糊、反應遲鈍    昏迷、呼吸淺、不
 
    規則
口渴    口干    非?诳    極度口渴或無主訴    無反應
皮膚色澤    面色蒼白、肢端稍    面色蒼白、肢端發    皮膚發紺、可有花斑    極度發紺或皮下
    發紺    紺        出血
溫度    四肢溫暖或稍涼    四肢發涼    四肢濕冷    四肢冰冷
血壓    SBP80~90mmHg    SBP60~80mmHg    SBP40~60mmHg    SBP<40mmHg
    脈壓<30mmHg    脈壓<20mmHg       
脈搏    有力,》100 次/分    脈細數,100~200 次    脈細弱無力    脈搏難以觸及
        /分       
心率    》100 次/分    100~200 次/分    120 次/分    心率快慢不齊
尿量    尿量略減    <17ml/h    尿量明顯減少或無尿    無尿
休克指數    0.5~1.0    1.0~1.5    1.5~2.0    >2.0
休克指數=脈率/收縮壓4.檢查
精神狀態    反映腦組織灌流和全身循環狀態


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